COQSS - Ressources pour équipes d'AQ, introduire et tester des changements

Amélioration : Tester et implanter le changement

Concepts et idées de changement

Concepts et idées de changement

Un concept de changement est une notion générale ou une approche d'amélioration des soins au patient. Une idée de changement est un exemple particulier d'application pratique de ce concept dans la vraie vie. Les concepts de changement peuvent aider une équipe d'amélioration de la qualité à effectuer un remue-méninges sur des idées précises qui pourraient être mises en application dans leur établissement local.

Concepts de changement : Améliorer l'efficacité dans la prévention et la gestion des maladies chroniques

Le gouvernement ontarien propose un cadre conceptuel pour la prévention et la gestion des maladies chroniques, qui présente plusieurs concepts de changement pour améliorer les résultats en santé (voir illustration).

Aptitudes personnelles et soutien à l'autogestion

Ce concept de changement énonce que les patients atteints de maladies chroniques devraient s'établir des plans d'action personnels, comportant des décisions relativement à leurs soins et au développement d'aptitudes de résolution de problèmes qui les aideraient à atteindre leurs objectifs pour bien contrôler leur maladie. Ceci s'effectue en collaboration avec l'équipe de fournisseurs de soins de santé du patient.

Des exemples d'idées de changement connexes comportent :
- Le recours à des groupes d'entraide de l'Association canadienne du diabète.
- L'établissement d'objectifs et de cibles avec le patient (p. ex. perte de poids de 10 kg, tension artérielle < 130 / 80).
- La remise au patient d'une copie de ses rapports de suivi et de ses diagrammes de résultats à chaque visite.
- L'utilisation de plans d'action écrits.
- Des visites guidées d'épicerie, en compagnie d'une diététiste, pour soutenir le choix d'aliments santé.
Soutien des décisions

Les fournisseurs de soins de santé utilisent des outils qui les aident à choisir les meilleures options de traitement pour les patients, ou ce qu'il faut leur rappeler de faire selon les circonstances.

Des idées de changement comportent :
- Un système de rappel pour le médecin, pour repérer les patients qui ne maîtrisent pas bien leur maladie ou n'ont pas une médication convenable.
- Des dossiers médicaux informatisés (DMI) pour déclencher des alertes médicales.
Systèmes d'information cliniques

Les systèmes d'information contenant des renseignements cliniques indiquent aux fournisseurs de soins de santé qui sont leur patients atteints de maladies chroniques et quelle est la qualité de leurs soins, à tout moment dans le temps, à partir des ces renseignements, les fournisseurs peuvent obtenir une rétroaction instantanée sur leur état de santé et sur les points à améliorer.

Des idées de changement comportent :
- L'implantation d'un registre de patients
- L'extraction de rapports sur les indicateurs critiques
- La production de diagrammes de progression.
Conception des systèmes de prestation

Les soins aux patients sont bien définis à l'avance afin de garantir une revue régulière et systématique des enjeux des patients. Les visites sont planifiées de manière organisée plutôt qu'au hasard.

Des idées de changement comportent :
- Des visites périodiques planifiées, pour une revue en profondeur de tous les enjeux critiques de gestion des soins thérapeutiques.
- Des réquisitions récurrentes de tests en laboratoire.
- Des protocoles pour l'insuline, le coumadin et les autres médicaments nécessitant de fréquents rajustements de posologie.
- Des listes de contrôle de visites d'examen en groupe avec le médecin et les patients ayant des problèmes de santé similaires.
- L'identification de praticiens reconnus d'une discipline et ayant un intérêt particulier pour une maladie chronique en particulier.
- L'utilisation de soins à domicile pour soutenir le suivi ou l'autogestion du patient.
- L'amélioration de la coordination entre l'hôpital et les ressources de soins communautaires, au moment de la planification des congés.

Concepts de changement : Amélioration du déroulement des opérations

Voici des exemples de concepts de changement de type générique destinés à améliorer le déroulement du travail ou le déplacement du patient au sein du système :

Effectuer des tâches en parallèle

Quand les étapes de prestation de soins se déroulent les unes après les autres, pensez à les exécuter simultanément pour réduire les délais d'attente.

Exemple :
- Dans une programme provincial de détection du cancer du sein, à chaque fois qu'une mammographie de détection était anormale, le programme avisait le médecin de famille de la patiente. Le médecin de famille planifiait alors un rendez-vous de suivi et réquisitionnait une mammographie de diagnostic.

Idée de changement :
- Si la mammographie de détection est normale, planifiez simultanément une visite de suivi avec le médecin de famille et une réquisition de mammographie de diagnostic.
Rajuster la capacité à la demande.

Exemple :
-Nous avons toujours une grand nombre d'appels de personnes désirant obtenir un rendez-vous les lundis ou après un longue fin de semaine.

Idée de changement :
- Allouez le maximum de plages de rendez-vous le lundi ou après les longues fins de semaine. évitez de planifier des réunions pendant ces périodes.
Ajoutez ou orientez la capacité vers les goulots d'étrangement dans le système.

Exemple :
- On sert un déjeuner continental pendant une conférence sur les soins de santé. Inévitablement, il y a toujours une file et de la congestion au grille-pain.

Idée de changement :
- Ajoutez un autre grille-pain.
Automatisez.

S'il y a des tâches qui nécessitent du travail manuel et du temps, ou qui risquent d'entraîner des erreurs, songez à les automatiser.

Exemple :
Dans les hôpitaux, la prescription de médicaments requiert une ordonnance écrite par le médecin, une transcription par une infirmière et une transmission à la pharmacie. Des erreurs peuvent survenir à cause d'une écriture illisible. Les patients prenant des médicaments multiples sont exposés à plus de risques au niveau des interactions médicamenteuses défavorables.

Idée de changement :
- Implanter un système d'entrée informatisée des ordonnances médicales (EIOM). éliminez les étapes de transcription. éliminez les erreurs dues à l'écriture indéchiffrable. émettez des avertissements d'interaction médicamenteuse quand les médicaments sont commandés.

Conseil 1 : Avant d'automatiser, soyez certains que vous n'automatisez pas un processus déficient ou un processus qu'il aurait fallu éliminer en premier lieu.

Conseil 2 : Si l'objectif principal de votre projet est de réduire les délais d'attente, concentrez-vous alors sur l'automation des étapes au niveau goulot d'étranglement. Sinon, vous pourriez générer des délais encore plus longs au niveau du goulot d'étrangement.
Synchronisez les services connexes.

Exemple : Les patients doivent visiter des fournisseurs différents à des jours différents, ce qui gaspille leur temps.

Idée de changement : La journée où un omnipraticien tient une clinique sur le diabète, prenez un arrangement avec un éducateur spécialisé en diabète pour qu'il s'absente de son bureau ce jour-là et puisse s'occuper immédiatement des aiguillages.
Eliminez les étapes sans valeur ajoutée.

Idée de changement : éliminez l'inscription en double à deux cliniques du même hôpital.
Réduisez la distance des déplacements entre deux étapes.

Exemple : Les patients doivent se déplacer entre différents endroits pour obtenir des soins primaires et communautaires.

Idée de changement : Installez au même endroit les omnipraticiens avec le pharmacien, le travailleur social, la diététiste et le counseling en santé mentale.

Exemple : Le personnel se lave les mains en arrivant au bloc opératoire, mais pas entre les visites aux patients. Les allers-retours vers les installations de lavage de mains ne sont pas pratiques.

Idée de changement : Veuillez à ce qu'il y ait du nettoyant pour les mains à côté de chaque lit pour que les fournisseurs réduisent leurs déplacements et puissent se conformer davantage aux règles de lavage de mains.

Lecture recommandées :

Les références suivantes comportent une liste de 70 concepts de changement génériques :
GL Langley, KM Nolan, TW Nolan, CL Norman, LP Provost. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. Jossey-Bass, San Francisco, 1996.

Concepts de changement : Systèmes anti-erreur (poka yokée)

Le système anti-erreur est le processus de conception d'un système prévenant les erreurs ou minimisant leurs effets.. Shigeo Shingo a incorporé les systèmes anti-erreur dans le système de production de Toyota, et le terme japonais pour ce processus (poka yokée, prononcé « poka yokay ») est populaire auprès des praticiens de l'amélioration de la qualité, utilisant les méthodologies de qualité LEAN et Six Sigma.

Forcer la fonction

Concevoir le système de manière à ce qu'il soit impossible de faire une erreur.

Exemple en dehors des soins de santé :
- Les cartes de mémoire pour les appareils photo peuvent être insérées dans leur fente dans le bon sens uniquement, en raison de leur forme, de leurs rainures et de leurs encoches.
- La forme circulaire d' un couvercle de trou d'homme l'empêche d'y tomber.
- La buse diesel ne peut pat être insérée dans les réservoirs à essence ordinaire.
Idées de changement dans les soins de santé :
Les raccords à gaz médicaux ne peuvent pas s'insérer dans le réceptacle pour le mauvais gaz.
Contraindre la fonction

Concevoir le système pour qu'il empêche certaines composantes de causer une erreur.

Idées de changement dans les soins de santé :
- Enlever les bombonnes de chlorure de potassium (KCl) des locaux de l'infirmerie pour empêcher que le produit soit administré aux patients.
Rappels et alertes
- Déclencher un rappel sur le moment où une étape doit être exécutée.
Idées de changement dans les soins de santé :
- Appeler un patient un jour ou deux avant son rendez-vous à la clinique, pour lui rappeler sa visite.
- Le dossier médical informatisé rappelle au médecin quand les patients diabétiques doivent passer un examen trimestriel ou un examen hématologique.
- Le dossier médical informatisé rappelle au médecin une interaction médicamenteuse.
Evitez les sosies.

Evitez les circonstances où deux items, noms, processus ou patients se ressemblent. Renommer ou codifier différemment un ou plusieurs items.
Indices visuels

Etiquetez ou codifiez visuellement les items de manière à ce qu'il soit facile de repérer s'ils sont au mauvais endroit.

Idée de changement : Le chirurgien signe la jambe devant être opérée avant la chirurgie, alors que le patient est éveillé.

Lectures recommandées :

J Grout. Mistake-proofing the design of health care processes. Agency for Health Research and Quality, Rockville MD, May 2007. AHRQ Publication NO. 07-0020. Disponible à www.ahrq.gov/qual/mistakeproof/mistakeproofing.pdf