Diagrammes de progression

• Concepts et idées de changement
• Concepts de changement : Améliorer l'efficacité dans la prévention et la gestion des maladies chroniques (PGMC)
• Concepts de changement : Améliorer le déroulement des opérations
• Concepts de changement : Système anti-erreur (poka yokée)
• Cycles PEEA
• Rampes PEEA
• Diagrammes de progression

Les équipes d'amélioration de la qualité doivent être en mesure de contrôler leur progrès, alors qu'ils testent différentes idées pour améliorer les soins. Si une idée fonctionne bien en particulier, elles peuvent travailler à la clarifier ou ajouter de nouvelles idées d'amélioration. Si cela ne fonctionne pas, elles peuvent essayer quelque chose de différent.

Un diagramme de progression aide une équipe d'amélioration de la qualité à suivre de telles améliorations dans le temps. C'est simplement un graphique où la qualité est sur l'axe vertical et le temps sur l'axe horizontal. Les points de données représentant une mesure de la qualité à un point particulier dans le temps sont tracés et connectés par une ligne.

Un diagramme de progression annoté comporte des commentaires avec des flèches pointant vers les moments dans le temps où différentes idées d'amélioration ont été testées. Ceci aide à expliquer l'occurrence de tout changement soudain en qualité.

Les diagrammes de progression devraient être créés au début d'un projet d'amélioration de qualité et constamment mis à jour, tout au long du déroulement du projet.

Souvent, en réaction à un problème de qualité, les équipes décideront d'implanter une solution et de mesurer la qualité sur seulement deux points dans le temps : avant et après. Elles représentent alors les données sur un graphique à barres en deux colonnes. Nous suggérons fortement aux équipes d'utiliser plutôt des diagrammes de progression, et d'utiliser des cycles PEAA pour tester différentes manières d'implanter les solutions, au lieu de planifier l'implantation d'une seule manière d'améliorer les soins.

Directives

1. Décidez la fréquence à laquelle vous voulez collecter des données et en rendre compte (p. ex. quotidiennement, hebdomadairement ou mensuellement). Ceci dépend du projet et avec quelle rapidité vous croyez obtenir des résultats à partir des changements que vous testez.
   
   
2. Effectuez une collecte de données de référence sur la qualité, dans la mesure du possible. Comme règle de départ, essayez d'obtenir une mesure de qualité à dix points dans le temps avant de commencer à tester toute amélioration. Par exemple, si vous planifiez un contrôle mensuel de qualité, examinez alors des données remontant aux dix mois précédents. Cette étape vous aide à déceler ultérieurement le moment où vous avez effectué un changement significatif dans l'amélioration. Cependant, s'il n'est pas possible d'obtenir des données précédentes, ne démarrez pas le projet d'amélioration de la qualité juste pour obtenir des données de référence.
   
   
3. Organisez vos données chronologiquement, dans un tableau. Par exemple :
   
   

   Mois	Pourcentage de patients diabétiques au cabinet du Dr Jones ayant un taux de glycémie bien maîtrisé (Hb glycosylée < 0,07)
   Janv.	49 %
   Févr.	48 %
   Mars	50 %
   Avril	50 %
   Mai	49 %
   Juin	53 %
   Juill.	55 %
   Août	55 %
   Sept.	56 %
   Oct.	59 %
   Nov.	62 %
   Déc.	63 %

4. Produisez un graphique avec ces données, où l'unité de mesure de qualité est sur l'axe vertical, l'unité de mesure du temps sur l'axe horizontal, et chaque point de données connecté par une ligne (si vous utilisez Excel, sélectionnez les données du tableau au-dessus, et utilisez Insertion -> Graphique -> Types Standard -> Courbe).
   
   
5. Calculez la valeur médiane (c'est-à-dire la valeur du milieu) de vos points de données (en Excel, utilisez la fonction =MEDIANE( , , , ) pour calculer ceci, où les valeurs entre parenthèses sont vos données de référence). Tracez le résultat de ce calcul comme une ligne horizontale traversant la zone de traçage du graphique, en l'étiquetant Référence.
   
   Améliorations optionnelles :
   
   
6. Si vous avez déterminé une cible pour l'amélioration (fortement recommandé), tracez cette valeur comme une ligne horizontale traversant la zone de traçage du graphique, en l'étiquetant Cible (pour ajouter une ligne, utilisez Insertion -> Images -> Formes automatiques et sélectionnez l'outil Lignes dans la rangée d'icônes). Utilisez une boîte de texte pour insérer une étiquette décrivant la cible.
   
   
7. Annotez le graphique de commentaires et de flèches pointées vers les points clés dans le temps où les différentes améliorations ont été testées (une manière simple pour faire ceci en Excel : Insertion -> Images -> Formes automatiques et sélectionnez Bulles et légendes dans la rangée d'icônes), ou utilisez des lignes et des boites de texte comme décrit plus haut.
   
   
8. Pour donner plus de style à votre diagramme de progression, son ratio longueur / hauteur devrait être d'environ 3 : 2 (ou la même proportion qu'une feuille de papier 8,5 po x 11 po en orientation paysage). Le sommet de l'axe vertical devrait être un peu plus élevé que la valeur la plus grande dans le graphique ou que votre cible (la valeur la plus élevée des deux).
   
   
   

Conseils avancés :

Q : Ma mesure est un événement indésirable qui ne survient pas fréquemment. Si je trace le taux mensuel de cet événement, j'obtiens beaucoup de zéros et de uns. Il est difficile de constater les changements dans la qualité dans le temps. Que devrais-je faire?

R : Utilisez la même échelle de temps, mais au lieu d'inscrire la fréquence d'occurrence de l'événement indésirable sur l'axe Y, tracez le temps entre les événements indésirables, ou le nombre de cas sans erreur réalisés (ou le nombre de patients rencontrés) entre les événements indésirables.

Règles d'identification de changements statistiquement significatifs dans la qualité sur un diagramme de progression

• « 5 consécutifs » : S'il y a cinq points consécutifs montant (ou descendant) dans une rangée, vous avez alors un changement dans la qualité statistiquement significatif (s'il y a deux points consécutifs qui sont égaux un à l'autre, ignorez un de ces points en comptant combien de points se trouvent dans une rangée).
• « 6 au dessus » : S'il y a six points consécutifs au dessus de la ligne médiane, vous avez alors un changement dans la qualité statistiquement significatif (si un point chevauche la valeur médiane,, ignorez ce point en comptant combien de points se trouvent dans une rangée).
  

Autres ressources

Consultez la section « Improvement Tracker » du site Institute for Healthcare Improvement (IHI), où les organisations de partout à travers le monde font état de diagrammes de progression pour une variété de différents projets d'amélioration de la qualité :
http://www.ihi.org/ihi/workspace/tracker/

Explication statistiques des règles de diagramme de progression.

Imaginez que vous jouez à pile ou face avec une pièce de monnaie, 5 fois de suite. La probabilité d'obtenir 5 « face » est de 1 / 25 = 3,1 %. On peut être assuré d'une probabilité de 0,03 que cela ne soit pas arrivé par chance.

Prenez note que plusieurs experts en amélioration de la qualité suggèrent des seuils légèrement différents pour un nombre de points consécutifs requis dans la même direction pour déclarer qu'un changement est significatif. C'est en raison d'opinions différentes sur quel degré de certitude vous devez avoir relativement au changement. Si vous désirez obtenir une certitude de 99 % (c'est-à-dire un facteur de probabilité < 0,01, test unilatéral) que c'est un changement véritable et que ce n'est pas du au hasard, insistez alors pour obtenir 7 points consécutifs dans une rangée (voir la table ci-contre).

Nombre consécutif dans une rangée	Probabilité que cela arrive au hasard
4	6,2 %
5	3,1 %
6	1,6 %
7	0,8 %
8	0,4 %
9	0,2 %